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.12.21
前言
在年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，医院的李晓清教授为我们带来了《弱视治疗领域的一些进展》的主题演讲，下面是李晓清教授演讲的主要内容。
李晓清
主任医师，副教授，硕士研究生导师
医院眼科中心副主任、小儿眼科主任
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
中华医学会儿科学分会眼科学组委员
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼病专业委员会委员
中国女医师协会视光学专业委员会委员
12
前面的话
年代，刘家琦教授（医院小儿眼科创始人，斜视与小儿眼科学组第一任组长）开始和研究儿童弱视问题。年代，领导开展了国内最早的儿童视力普查，得到我国儿童弱视患病率约为3%的第一手资料。
医院小儿眼科自年代开始探索弱视的规范化治疗。引进国外先进经验设备，并国产化仪器设备，自年代，在国内推动开展了弱视防治技术。为国家培养了大量斜弱视专业骨干。
年代初，本科室总结大样本临床资料，弱视治愈率73.72%，已达国际先进水平。
最早提倡的弱视治疗方法包括屈光矫正，加遮盖、后像、红玻片、家庭作业、视觉刺激仪训练等。这些方法至今依然发挥着最重要的作用。但红玻片确实是变少了，当时为什么要盖红玻片呢，因为可以刺激黄斑，黄斑区对色觉最敏感，希望能够转变注视，让黄斑区的细胞更加兴奋。因为现在大部分在家治疗弱视，红玻片在暗环境下会看不清楚，所以很多孩子不愿意戴，慢慢地这种方式就被其他的方式代替了。
随着科学家对视觉与大脑功能研究的深入，一些视觉现象、视觉功能的可塑性被进一步认识和解析，一些新的提升视觉功能、挖掘大脑潜能、改善视觉认知的方法被探索，并取得一定效果。
01
弱视的经典治疗实验基础
年最早记录了弱视的临床治疗。此后光学矫正和遮盖疗法成为弱视治疗主要手段。
年HubelWisesel报道了单眼视觉剥夺幼猫初级视皮层方面的电生理研究成果，第一次从神经生理学角度探讨了弱视形成的神经机制。并提出了视觉发育关键期的概念。为儿童弱视早期治疗提供了理论依据。
HubelWisesel的经典研究
1、HubelWisesel通过给幼猫缝合单眼眼睑成功制作了形觉剥夺性弱视的模型。
2、发现生后即被缝合单眼眼睑的幼猫，其外侧膝状体及初级视皮层接受缝合眼信号输入的相应细胞层变窄，细胞变小。
3、在关键期内及时打开缝合眼睑并翻转缝合对侧眼，细胞的变化可以得到一定程度恢复。视觉电生理也记录到弱视眼的恢复或好转。
他还进行了深入的研究小猫究竟哪里有问题？当时发现的是大脑视皮层有问题，外侧膝状体有问题。因为一只眼睛输入的细胞在不同的层次，另外一只眼睛输入的细胞在另外的层次，发现弱视眼输入细胞的层变薄了。当时在视网膜上没有发现问题，迄今为止，我们也没有在视网膜上发现真的是可以被证实、被重复和被认可的这样一个问题。但是以后是否会有更精密的发现能够证实这个问题不得而知。OCT检查的那个是没有被完全认可的，这只是大家有的时候个别的发现。
4、这一试验结果也成为弱视遮盖治疗的理论基础。我们弱视并不是完好无损的，是有病理基础的，在我们大脑的层面上。
02
关于遮盖治疗
1、遮盖治疗是弱视的经典治疗方法。当弱视诊断明确，而两眼矫正视力相差2行以上时，遮盖视力较高眼。
2、最好使用不透明眼贴实施遮盖。
3、依据弱视的性质、程度选择不同遮盖时间，可以有效提高弱视眼视力。
4、关于遮盖的临床研究包括遮盖与否、遮盖时间、药物及其他替代方法的作用等
一、遮盖与否？
1、单眼斜视、屈光参差，两眼最佳矫正视力相差大于2行者，建议遮盖视力较高眼，这是共识。
2、对于未矫正屈光不正的情况，有些人可能会光遮盖而不矫正屈光不正，比如说一只眼睛度的远视，一只眼睛是正常的，我就光遮盖吧，孩子小，不愿意戴眼镜。实际上由于弱视眼不能得到清晰物象刺激，遮盖好眼也不能达到理想效果。所以屈光不正矫正是最重要的，存在屈光不正的问题就必须得矫正，在矫正的基础上进行遮盖。
3、Agervi（）、Lee（）、Steele（）、Wallace（）等在小于7岁和年长儿童（7-12岁）中均证实遮盖和压抑也可以提高立体视。
4、屈光不正性弱视儿童，在单纯配镜矫正屈光不正后，视力即可得到明显提升，一般不需要遮盖。我遇到过一个病例，两只眼睛都是0.3、0.4的视力，告诉我说，这只眼睛遮3天，那只眼睛遮3天，最初的时候是有过这样的，但是现在不是这么认为了。这种情况是不用遮盖的，我们说了视力相差两行以上，是遮盖的理由。
5、有研究发现，无论屈光参差性弱视还是斜视性弱视，有约25％的患者仅凭配戴眼镜即可以使视力平均提高2.5行，多于75％的患者视力提高大于2行。这是国外作者总结出来的东西，大家也是认同的，但是如果说我们仅凭戴眼镜提高完两行之后就不会再继续提升了，我们要追求更好的，不可能既然这样了我们就不遮盖了，不是的。
6、Richardson,Wright,Hrisos,Buck,andClarke（）发现3-4岁非斜视性弱视的儿童屈光矫正9个月后可以使立体视提高约30arcs。
7、其他研究也证实单纯屈光矫正（常常被认为是屈光适应）可以提高立体视。而且这种立体视的提高不仅限于屈光参差性弱视，斜视性弱视中也存在。
二、遮盖时间
年龄越小，遮盖时间越短。我们要特别注意年龄小的孩子的遮盖时间，实际上庞大夫也有讲过，先白的孩子要注意别把好的眼睛遮坏了。如果我们想看遮两个小时会怎样，遮半天会怎样？那就让孩子两个星期就要回来复查。就是说你要缩短孩子复查的时间。如果家长没法理解这个事情，那么你最好做保险的方案。
有关重度弱视遮盖时间的研究
近年由美国报道了临床对照研究，7岁以内的重度弱视（视力0.16~0.2）患者，全天遮盖与每天6小时遮盖的治疗效果无差异。这是一个经历了多年前瞻性研究的结果。
还有作者报道每日遮盖2小时与遮盖6小时对提升视力有同样效果。
国外有作者提出可能遮盖时长被误判，比如有研究发现医嘱遮盖时间6小时，实际均值4.2小时，而医嘱遮盖12小时，实际遮盖6.2小时。
国内医生很多凭自己经验认为全天遮盖效果更好，但是目前缺乏可信服的对照研究资料。
关于中度弱视遮盖时间的研究
一项针对中度弱视儿童（视力0.25~0.5）的对比研究发现，每日遮盖2小时和每日遮盖6小时视力提高程度相当，没有明显差别。
每日遮盖2小时组患者的依从性更好，最佳依从性可达到58％，每日遮盖6小时组则只有37％
而且两组间视力提高的程度和速度并无差异。
国内没有自己的对照研究资料解答小儿眼科医生的质疑。
三、遮盖的替代疗法？
BangerterFoil压抑膜：降低好眼对比度；有一定程度的双眼视。但是如果你的视力太差，一个眼睛0.1，一个眼睛1.0，你的压抑膜其实很难达到那个效果，或者说你压成那个像黄色的压抑膜，那其实和眼罩差不多难看了，所以就没有什么意义。我们一般到0.6以上才考虑压抑膜。
四、遮盖弱视眼？
还有人提出来说要遮盖弱视眼，在国外的眼科会议也有人提出来，咱们国内好像还没有提。在国外有人提出遮盖观点之后，立即就有人反对，包括我在加拿大的那个导师，他说这是一个verydangerous的行为。
03
视觉刺激家庭作业治疗
1、年代初，由刘家琦和郭静秋教授首先在国内系统介绍了弱视训练方法和疗效
2、英国剑桥大学设计的视觉刺激仪得到国产制作和推荐
3、原理：Blakemore和Campbell发现动物及人脑皮层细胞对不同空间频率有良好反应并作出灵敏调整
4、CAM仪条栅旋转可以使视细胞在各方向均得到刺激
双眼平衡发育理论
1、视觉信息从视网膜到外侧膝状体再到初级视皮层被认为是双眼视觉融合发生的重要阶段
2、初级视皮层上的双眼神经元在视觉通路上第一次将来自两眼的视觉信息融合加工，提取出两者间的视差信息，用于更高层视觉皮层对视觉场景的深度信息感知。
3、视觉系统的正常发育需要双眼共同获取视觉经验。
动物模型的试验结论
1、HubelWisesel通过给初生小猫缝合单眼，发现3个月后其初级视皮层接收双眼视觉输入的细胞功能发生改变，双眼细胞对双眼信息的整合能力受到影响。
2、另有试验发现弱视猴的初级视皮层双眼反应性降低，弱视眼驱动的神经元空间频率调制曲线向低频方向移动，感受野变大，对比敏感度降低。
3、试验证据支持弱视成因在于初级视皮层双眼相互作用异常，非弱视眼通过初级视皮层单眼细胞间的抑制作用，对弱视眼产生了抑制。
单眼抑制理论
1、SengpielBlakemore和Huang等都发现，斜视性弱视及屈光参差性弱视都存在相对好眼对弱视眼的抑制作用。
2、HuangC.B.等发现在屈光参差性弱视，这种抑制在对比度信号上作用更加明显。就是这个黑白分明的视力表和其他黑不黑白不白的视力表相比，在对比度上更能显示出来抑制的作用。
3、研究者认为两眼间不平衡的抑制作用可能是弱视形成和发展中的重要神经机制。由此产生一些后续的治疗手段。
视觉的复杂性及其神经调制的多元化
还有一些认为是视觉的复杂性及神经调节的多元化在视觉当中起的作用。我们以前老说初级视皮层怎样，实际上还有高级视皮层，还有周边很多皮层的视区，他们都反过来对初级视皮层起调制的作用，最后让视觉变得更清晰。
视觉系统可塑性的新认识
1、视觉研究者和认知心理研究者，通过研究动物与人的知觉功能，包括视觉、听觉、认知等，发现各种大脑知觉功能的可塑期是不同的，有的1岁就截止了，有的则延长至成年甚至终生。
2、视觉包括辨别字母或开口方向、对比敏感度、轮廓视觉、形觉、双眼视觉等，研究者发现，它们各自有不同的关键期和可塑期。这打破了以往认为视觉发育只有单一关键期、敏感期或可塑期的观点。
3、正如前面的研究发现，初级视皮层之外的视觉皮层可以通过对初级视皮层的调制作用而改善视觉信息编码能力。这种功能在成年大脑依然具有可塑性。
4、其他脑区域对视觉认知的参与，也在一定程度上影响到视觉功能。而这种认知能力可以通过一些训练加以强化，从而帮助视觉功能的提升。
在以上研究和认识的基础上，产生了消除抑制的治疗方法、通过知觉训练改善视觉功能的方法，以及对大龄儿童及成人开展弱视治疗。
下期精彩内容预告：李晓清——弱视治疗领域的一些进展（下）
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