病例背景
一患者女，9岁，两年前在外院配镜，因两年前外院初次配镜时未在医疗机构检查，所以并未进行睫状肌麻痹验光。现主诉：视物模糊，看近时视疲劳症状明显，经门诊医生眼前节相关检查后转到我这边进行视光相关检查。
Hirschhbrg法40cm正位，交替遮盖正位，裸眼视力OD0.4OS0.3，旧镜光度戴镜视力OD-1.00DS/-2.00DC*10-0.4OS-3.25DS-0.3。电脑验光时双眼呈现中度远视、高度散光，在小瞳验光下波动较大，于是进行环喷托酯睫状肌麻痹，一个小时后进行了检影验光。
结果如下：
OD+3.00DS/-5.75DC*10-0.5
OSD+3.25DS/-5.50DC*-0.6
此时我们可以看到OD的等效球镜为+0.13D，OS的等效球镜为+0.50D按照正常的配镜原则顶多也就减去0.25D。
我们再回过头看一下患者的旧镜光度的等效球镜0D-2.00D0S-3.25D，现在我们就能发现患者是一个远视长期欠矫的一个状态，戴旧镜时光线聚焦视网膜之后，此时若要看清物体右眼需动用2.13D的调节让物象移到视网膜上，左眼需动用3.75D的调节让物象移到视网膜上。
那这种患者我们在检查和给处方时应该注意哪些问题呢？
由于先前小瞳时并未作调节相关检查，但此刻要怀疑患者有较高调节过度的状态。但由于睫状肌麻痹，无法进行调节检查，因此于3天后进行缩瞳检查。
检查结果：
OD+1.25DS/-5.25DC*10-0.9
OS+1.50DS/-6.00DC*-0.8BCC-2.50NRA+1.50PRA＞-3.00
因为散光量较大调节波动也比较大，BCC/NRA的值只能做大体参考，但也明显是调节过度的状态。因为患者睫状肌麻痹后3天内也会不断看近，从而产生调节。加上本身调节波动较大，习惯性付出调节，所以远视度数和散光量都发生了一些变化。
此时患者再戴上三天前散瞳检影的光度就会觉得模糊难以适应反而觉得今天的缩瞳验光的光度会比较舒服也是因为患者以前本身就习惯性付出调节，而患者试戴散瞳检影的光度就会形成约-1.5D近视性离焦，但却放松不下来，从而模糊。
那这种情况应该怎么给处方呢？
按照配镜原则，我认为睫状肌麻痹验光后应该进行等效球镜原则配镜，辅助麻痹睫状肌药物持续性放松调节，后续配合调节训练。但是考虑到患者上学的原因并且家长觉得麻烦，因此没有采用此配镜方案。
最后进行试戴调整后，考虑到患者看近时额外调节和本身的习惯性调节，给与以下处方：
OD+1.50DS/-5.50DC*10-0.8
OS+1.75DS/-5.50DC*-0.8
给出这个处方思考原因如下：由于以前患者习惯性付出调节OD2.13OS3.75D的调节。那么这个处方的等效球镜OD1.25DOS1D患者需付出OD1.38DOS1.5D的调节就够了。
小结
1.相比原镜可以少付出OD0.75DOS2.25D的调节，看近时的调节需求自然也会减少从而减轻视疲劳症状。
2.按照此处方配镜加上调节训练，3-6个月适应后进行换镜，尽早让患者达到一个不用额外付出本身调节的一个正常状态。
3.对于此类患者配镜一定按照MPMVA原则和等效球镜原则进行综合考虑给予配镜处方。
作者简介潘宇强
六盘水爱尔眼科视光与小儿眼科副主任
国家一级验光技师
IAOA国际角膜塑形镜亚洲分会高级会员
毕业于眼视光技术专业，年从事眼视光工作至今，多次在温州医科大学眼视光学院和爱尔眼科集团（视光研究所）进行学习，擅长双眼视功能检查分析处理，小儿斜弱视验配，RGP和角膜塑形镜的验配。
作者
潘宇强（六盘水爱尔眼科视光与小儿眼科副主任）
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