在第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议中，医院视光中心的李丽华主任为我们带来了《弱视处理中双眼视的思考》的主题演讲，下面是李主任演讲的主要内容。
非常感谢吴夕主任和王乐今主任的邀请，我和大家一样，也是小儿眼科医生，现在是做视光，我把我们这几年在小儿眼科领域，对于弱视的思考以及我们的做法，分享给大家。
其实在若干年前，我做弱视的时候，觉得很简单，如果说一个孩子视力不好了，就让验光师给他验光，如果我发现他矫正视力不能达到理想，而且裂隙灯眼底检查证明他毫无器质性的改变，那么我会毫不犹豫的判断他为弱视，给他配一副屈光矫正眼镜，然后进行相关的弱视刺激训练。在这个过程当中，其实有很多困惑一直搞不清楚。比如说，有一些孩子当你配戴上眼镜之后，你给他做相关的刺激，可能孩子的视力0.1，0.2，0.3，很快就升到0.4，但是上到0.4之后就不动了，家长焦虑你也焦虑。特别是有些屈光参差的孩子，你让他做遮盖，戴矫正眼镜，做弱视刺激，视力再开始有提升到0.4就不动了，有时候孩子会被说肯定没有好好遮盖，没有好好戴眼镜，结果孩子一脸委屈说我遮了。而且戴着这0.4的眼镜，你说你应该好好遮盖，小孩说看黑板看不清楚，你都0.4的视力了，一点都看不清楚？而且很多孩子经过遮盖，视力到1.0之后，就会很犹豫，这个遮盖应该怎么去掉?去掉遮盖之后你会发现孩子的视力会回退。其实这些问题真的是很困扰我们，那我们怎么去思考呢？
病例分析
我们先来看一些例子。这个小朋友，我们临床上也常见的，戴镜2年了，就是一个复性的远视散光，确实矫正视力不好，而且这两年他一直坚持戴眼镜，一直做刺激训练。其实包括我们常规的验光，我们只是看到了这一切，你仍然还会对孩子说，好好戴眼镜啊，回去好好做训练啊。但是家长就会抱怨说，我们以前训练的效果还不错，视力能提高，但是现在训练效果不好了，是不是没有好的训练方法？
其实不是训练的问题，不是刺激的问题，也不是屈光的问题。那么，我们请我们视光师从一个视光的角度，给我们做检查。你看，我们发现右眼是主导眼，Worth四点灯没问题，但是我们用三棱镜加遮盖，发现他有一点点内隐斜的存在，这些都不是重要的。重要的是看他的调节幅度，你们计算一下一个8岁的孩子他应该具有的最小的调节幅度是多少？你一算就会发现，这个小朋友的调节幅度非常的小，更重要的是，他调节灵敏度非常的低，调节灵敏度的正常值是12个cpm，换句话来说，你要能够动用你的调节，也就是你的晶状体能够随着目标的变化应该随时随地产生这种变化，从模糊像瞬间变成清晰像。
讲到这，其实我学了视光之后，我又去看了一遍我们的弱视的诊断。屈光参差弱视，当两眼有屈光参差的时候，在视网膜会形成大小不等的两个像，大脑很难把两个像合二为一。我做小儿眼科的时候，一直认为是屈光参差造成的弱视，我不知道大家是不是这样想，但实际上不是。因为第一章已经说得很明确了，屈光参差只会让大小不等的两个像难以融合，而大脑抑制的是模糊像，这句话是定义中有的。大脑抑制模糊像，模糊像造成的弱视，那你看到这个调节灵敏度就会明白，原来是由于他没有灵敏的调节，在视网膜上不管是看近还是看远，他得不到清晰的像，因为没有清晰的像，前面给了那么多的刺激，你虽然想唤醒他的视锥细胞，让它起来工作，但是它前头有一个变量，就是它的晶状体一直是在一个焦点工作，对吗？它不能产生变化，所以它模糊像很难改变。所以这点就提醒我们大家，我们视光师通过综合验光仪，帮你对弱视的孩子进行功能的检查，是非常有必要的。例如说屈光参差性弱视，一定要查单眼的调节幅度，单眼的调节灵敏度以及单眼能够接受正镜片和负镜片的能力，要查眼位，而且那些视力回退的孩子，一定是单眼的调节幅度有差别，调节灵敏度追不上好眼，所以遮盖去掉的时候，弱视眼视力就回退了。其实这个才是我们的重点。而且你看这个片，正相对调节应该大于-3.00D，而他只有-0.50D，所以非常差。
那我们就在想，同视机查了确实是有些内斜。在调节功能检查的时候，负片这部分是最重要的，而且我们偏振眼镜的检查，发现左眼有抑制，因为这孩子的右眼是主导眼。
那我就在训练方案上做了个思考，孩子已经戴了2年的眼镜，做了2年的刺激训练，我们说我们再给他做训练，视刺激就不要再做了，因为他已经做了很多了。我们从调节功能练起，单眼调节先做排序，把他的调节幅度练上来，然后再做灵敏度，再做翻转拍等。然后增加眼球运动功能训练，从注视、追随、扫视、脱抑制开始，做同时视的训练，做融像范围训练。
训练的频率是，训练室1周1次，家庭训练30分钟/每天，在训练12次之后，右眼的视力提高到1.0。你会发现这是一个很有趣的现象，在你做训练的时候，屈光不正性弱视，主导眼视力的提高要比非主导眼要快，这也是你在训练当中能够感受到的。因为有屈光参差，所以我们加了一个遮盖，继续做调节和脱抑制训练，左眼视力提高到0.8之后的10天，也顺利达到1.0。
弱视不仅是视力上的减退
那就意味着什么呢？也可能有人会说这是个个例，希望我们会有更多的例子能够说明这个问题。其实这个例子，会告诉我们，弱视不仅是视力上的减退。我们日常出门诊的时候，我们看到的是一个结果。是什么结果呢？是眼睛和大脑经过无数次的斗争，经过无数次的协调之后，他没有办法把模糊像变成清晰像了，大脑没有办法再给他提供更好的刺激了，他的视力不能够再发育的一个结果，就是矫正视力不好。这个视力不好是个结果，这个结果的背后是视功能不足。比如说拥挤，是不是我们临床上可以发现的，很多孩子单个视力比行视力要好，还有调节功能比较差，我们刚才看到了，还有注视力不稳定、追随功能不好，对比敏感度下降，出现空间扭曲，眼球追踪能力较差等。实际上这些功能，人生下来之后，当你得到正常的视网膜刺激之后，逐渐发育而来的。而弱视，由于没有非常好的调节，由于有异常的双眼视影响到他的视觉发育，所以他出现了这么多项的功能不足。
就像我们刚才讲到的，如果你屈光参差，经过遮盖之后，两眼视力都能达到1.0了，我们从黄斑部的视椎细胞起，弱视眼的黄斑部也能够分辨抑制是假的，对吗？它具有这样的能力吗？他的视力是1.0了，但是为什么去掉遮盖之后他会出现视力的回退呢？是因为弱视眼的功能，例如说弱视眼的调节幅度、调节灵敏度和健眼相比，跟不上健眼，当他在日常生活的时候，看黑板写作业需要动用更多的调节，当他要动用调节的时候，弱视眼的灵敏度差、调节能力弱，他跟不上健眼的时候，他就会选择不跟了，所以就回退了。所以很多问题是发生在功能上的。
弱视的筛查
既然我们知道弱视和功能相关，那么我们在早期筛查的时候，就一定要注意。一般来说，对于弱视的早期筛查，应该始于1岁，在1岁的时候就给孩子做个视觉档案，我们通过详细的问诊以及仔细的检查，通过早期发现弱视。
那么我们需要查什么呢？大概要查这几项。从视力的检查开始，屈光状态检查、眼底及注视性质检查、眼位、融合功能、对比敏感度、调节功能、眼动功能、眼部健康检查等。我们一个个来。
首先我们说视力检查，一般孩子低于3岁以下，我们可以选择适于这个年龄的检查方法，例如说OKN，PL选择观看法，例如说儿童图形视力表。对于3岁以内的孩子，最重要的是发现孩子两眼的视力有没有差别。3岁的时候，可以通过成人视力表，可以查出来视力的好坏。
如下图所示，PVA主要用于弱视患者的视力评估。主要是由一组卡片组成，每张由8个不同方向的“E”组成，故每张中的难易程度相同。通过对它的评估，可以知道治疗的效果是容易还是不容易。
还有一个视网膜计，是一个条栅视力。有些孩子在治疗的过程当中没有进展。我们可以通过视网膜计这种条栅视力，来评估一下的它的进展，是不是和他的视网膜功能成正相关。
还有一个就是PL选择性观看，我们有比较大的设备，其实我们可以用这种简单的PL板。适合0-18月的孩子。这个洞是在栅板上，每个栅板上有个定量，对比敏感度还有你的视力。下图的这个小朋友你可以看到，我们用眼贴遮住了一只眼睛，通过这样的遮盖，我们可以看到孩子的双眼的视力有没有差别。
还有就是OKN，它是利用视动性眼颤这种原理。就是人眼看动的东西，它会发生眼颤。这个视图上也有条栅，转动它，看他有没有诱发出眼颤，粗略的估算一下他的视力。
还有CardiffAcuity，适用于18-36个月的孩子，特别是对于会说话的孩子，你可以采用这种方法。让他去描画出来，因为只有看到才能画出来。
下图的这些也是非常常用的一种视力检查。这是积木，在卡片上看到什么，然后找出来，他是带磁铁的积木。我们还有儿童视力表，等到孩子3岁的时候，可以用视力表检查。
更小的孩子就用遮盖法，在孩子眼前加棱镜，加10个左右棱镜，我们知道，当他双眼一起看的时候，加了棱镜之后，对侧眼会产生位移，如果对侧眼没有产生位移，说明他没有透过棱镜去看，我可以用这种最简单的方法去评估，特别是几个月的小朋友。
我们需要做一个屈光检测，一般有常态检影验光，睫状肌麻痹验光。一般处方怎么给，对于弱视来说，我们刚刚也说了因为他有调节的不足，所以眼镜我们需要给足给他，是最好的。因为你一减度数，在他进行近距离阅读的时候，他会过多的动用调节，对于他视力提高有影响，他的视力提高会弱。第二个处方，第三个处方，当你想减度数的时候，要有一个前提，就是确保他的调节功能好了再减度数。如果他的调节不好，最好不要减。一般我们觉得7-9次最好，你也可以每天1次，连续7天。也可以Tid*3，共9次。在充分麻痹睫状肌的状态下进行检影验光。
特别小的孩子我们建议大家使用串镜，因为孩子能够坚持给你验光的时间差不多也就10秒、20秒。所以需要迅速能知道屈光的状态。
第三个就是我们需要做眼位的评估。这是我们小儿眼科擅长的一项。建议大家可以先准备一些小玩具，比如说现在演的动画片，小画帖，或者是小朋友感兴趣的小老虎、星星等。你要让他看你这，有小瓶什么东西，还有口袋装些糖，他听话了就给糖吃。为什么呢？就是说你期待孩子配合你，只有他配合，你的检查才最客观最真实。通过映光法、遮盖测试等，来评估孩子有没有隐斜视或者显斜视等。
第四个我们需要查融像功能。其实这两个的原理是一样的，因为同视机也是Worth。最简单的Worth四灯器，我们有很多方法的四灯器。这个对于小朋友来说最好，因为你可以查33CM-CM的，在不同的距离他有没有双眼视。如果有同视机，定量你可以看，能够知道他的斜视角，甚至知道他的融像范围。这是融合功能的检查。
很多研究报告说，调节功能3-4个月时已发育良好，建议从4-5岁开始评估。调节的评估应该分成4个部分，第一个是调节幅度，我们可以通过调节尺去评估他的调节幅度。第二个是调节反应能力，通过综合验光仪去看，他有没有超前或者滞后。第三个是相对调节，就是他接受调节性刺激的时候，放松或者紧张的能力。第四个就是调节灵敏度。小孩子如果查不了综合验光仪，你可以用MEM，就是动态检影验光。用翻转拍去评估调节灵敏度。所以调节的评估对于弱视的孩子来说是非常重要的。而且大家一定要记得，单眼双眼都要评估。
那么集合的评估呢，我觉得集合近点是非常重要的。有点时候集合近点的检查有一点点的小误区，我们会用笔尖，这是错误的，因为笔尖不是一个调节性视标，你最好自己做一个，在你的笔身、笔上贴米老鼠、唐老鸭，或者是一些抑制相当于0.1、0.2、0.3不同的视标的抑制贴在你的笔身上。你会评估一个3岁的孩子，视力正常差不多0.5，你就找一个0.4的视标，给个做集合近点，或者是你贴上米老鼠，说你看米老鼠的耳朵，因为只有这样，有精细的视标，你才可以判断模糊、破裂、恢复3个点，而笔尖很难判断，并且笔尖会非常容易引起近感性错误，所以集合近点是非常好的评估方式。一般来说6cm之内我们都认为是正常的，6-10cm是可疑的，大于10cm，我们就认为他有集合不足的存在。
第七个我们就要给他做立体视，太小的孩子我们可以用Lang立体图，星星等。大一点的孩子我们就用Titmus。
还有色觉的评估。我们更多的使用这种色盲检查的图谱，如果你们发文章，建议大家用这种色谱色相块，因为他可以做排序的。
然后你还要给他做眼睛健康检查，这种手持的对孩子来说比较好。因为裂隙灯对于1岁多2岁多的孩子来说，眼睛太小贴不进去。并且裂隙灯在调焦的时候很难聚焦。
还有要测量眼轴长度。这个我自己有深刻的认知。比如说我跟屈光参差的家长，说你的孩子有弱视，一定要做遮盖，家长往往跟我说怎么会有弱视了呢，老远的有一只鸟，我都有看见我孩子也看见了。什么意思呢？换句话说，他不认为他家的孩子视力有问题。然后过了一个月之后，他又皱着眉头找你说，还有别的的办法吗，现在都影响上学了，之前看黑板没有问题，现在看黑板都看不见，因为你遮盖了，他不认为弱视是个问题，认为是不是大了就好了。如果你做一个眼轴的测量，好的这只眼眼轴的长度是23.5mm，弱视眼是21mm或21.5mm的时候，你就可以给他看。跟他说就好像两个胳膊一样，一个胳膊这么长一个胳膊这么短，如果你不把这只胳膊绑起来，让另一只胳膊多用用，那怎么长长呢？你的那只胳膊怎么长长呢，就是从21.5cm长到23cm，就是一个不断刺激的过程，一个不断用的过程。我让你做遮盖，就是让你短的眼轴的这只眼，要更多用，包括在弱视治疗当中我们立体视。有的时候，我们自己可以做点小花样，比如说是先给家长查，他可以看到这个蝴蝶飘起来。我们再让孩子看一遍，孩子说没看见，家长就着急了，我都看见了你再看一遍。因为如果你跟家长说孩子没有立体视，其实他是不理解的，所以你要让家长有这样的认知，包括我们调节功能的检查。但是一般孩子的调节功能检查你要调±，调节灵敏度我要给家长查，我用±0，因为他的调节已经变差，但是他能感受到正负一样清楚。孩子用±的时候，就会说我看不见，家长就会说，我都行你怎么不行。所以在检查当中，你要引起家长的共鸣。让他知道弱视不是有白内障也不是眼蒙蒙，而是孩子的眼睛停止在2岁，或者是更早的年龄。那怎么让他发育呢?就是要把它原本就有的功能，注视、追随、扫视、调节等等都恢复到他这个年龄应该有的功能。所以这个检查是非常有趣的，家长看了会说眼睛根本没有发育，他就会明白了。
通过一系列的检查，你就会发现弱视不单纯是视力下降，他会存在调节不足、注视异常、拥挤现象等。你检查明确之后，检查结果有了之后，你就会眼前一亮，原来我应该增加这些训练。所以这时候，你再做些训练的时候就会明白了。
一般治疗策略
这个是一般弱视治疗策略。首先你要去掉形成弱视的因素，包括斜视、内斜视做手术，还有些形觉剥夺做手术，还有些屈光不正就给他适当的屈光处方。过去，我们做的最多的是单眼遮盖训练，但是现在你发现，你要加脱抑制训练、双眼视的训练等。在这张表之前，我们还要做一步，在弱视处理当中的第一步，就是在弱视诊断当中增加视功能的检查。
第二步就是我们怎么去处理他。这个是Ciner在年做的评估表，他有远视、近视、散光、屈光参差在每种情况的考虑。我们说远视会形成弱视，所以屈光不正大于+2.00D需要矫正。近视的孩子呢，一般1岁大于-3.00D，3岁大于-1.00D要进行矫正。
遮盖
遮盖呢我们可以采取很多种方法，我们还可以用压抑的方法，还可以用磨砂片，这个都可以。
一般的遮盖，都是常规健眼遮盖就可以了。但如果这个客人有旁中心注视，那么我们在后像期间，一定要做反转遮盖，等把注视性质变成中心注视，再进行常规遮盖。还有大龄的孩子，例如10岁12岁的孩子，你可以选择平面镜，就是那种美容片，没有瞳孔只是为了好看的美容片，相当于把遮盖遮到角膜上。在外观上孩子会更容易接受一些。
遮盖时间，现在的小儿眼科医生都能注意到。就是6个小时的被动遮盖，而且我们也在遮盖当中增加主动性的训练。
弱视训练原则
还有就是我们所说的压抑。弱视训练的原则，就是当你双眼视相差2行以上的时候，以弱视眼视力的提高以及视功能的康复为主。当双眼视相差两行以内的时候，以双眼视的训练为主。
我们还可以采取计算机软件对它进行趣味性的训练。
未完待续......